アイズルームは障害福祉をテーマとしたブログを毎日配信しております。
当社の主要業務は障害福祉に関連した中小企業の問題解決コンサルタントです。

福祉の現場で許せない問題が発生しました。

大阪市の特別養護老人ホームで発生した、入浴介助中の高齢男性死亡事件。半身まひがあり、要介護度4の利用者様が、高温の湯を張った浴槽に入れられ、全身の77％に及ぶやけどを負い、後に敗血症で亡くなるという、痛ましく、あってはならない事態です。

この事件の内容を踏まえ、問題の背景、今後の対策、そして私たち福祉に携わる者が改めて考えるべき「福祉のあり方」について考察します。当社のブログ読者の皆さんも障害福祉に関わる当事者や関係者の方だと思います。福祉の現場について一緒に考えていきましょう。

1. 発生した問題の概要
大阪府警は、特別養護老人ホーム「アルカンシエル東成」で入浴介助を担当していた介護福祉士の三宅悠太容疑者（38）を傷害致死容疑で逮捕しました。

三宅容疑者は6月2日、半身まひのある70歳代の男性利用者様を、水温ストッパーが解除された50度以上の高温の湯が張られた浴槽に数分間入れ、全身に重度のやけど（全身の77％）を負わせました。男性は23日後に敗血症で死亡。三宅容疑者は、逮捕前の聴取で「ストッパーを解除して高温の湯を張り、熱湯だとばれるとまずいと考え、別室搬送後に湯温設定を適温に戻した」と説明していますが、「けがを負わせてやろうといった気持ちはなかった」と容疑を否認しています。

2. 問題の背景にある構造的・人的な課題
なぜ、このような凄惨な事件が起こってしまったのでしょうか。報道内容から、以下の構造的・人的な課題が浮かび上がります。

🚨 【構造的問題】「スポットワーク」が抱えるリスク
三宅容疑者は、施設の正職員ではなく、短時間単発で働く「スポットワーク」の仲介サービスを利用して勤務していました。

研修・OJTの不足: スポットワーカーは、施設の理念、利用者様の特性（この男性は要介護4で半身まひ）、個別の介助手順に関する十分な研修やOJT（オン・ザ・ジョブ・トレーニング）を受ける機会が極めて限定的です。

責任感・帰属意識の希薄化: 短期的な勤務形態は、施設や利用者様に対する継続的な責任感や帰属意識が育まれにくい可能性があります。

現場の教育体制の限界: 正職員がスポットワーカーに十分な指導や監督を行う余裕がない、あるいは体制が整っていない現場が多い現状も問題です。

👤 【人的問題】プロ意識と倫理観の欠如
三宅容疑者は介護福祉士の資格を持ちながら、以下の行動をとっています。

安全管理の逸脱: 給湯設備の水温ストッパーを意図的に解除し、熱いと認識しながら利用者様を入浴させた。これは、プロとして「命を守る」という基本中の基本となる倫理と安全管理意識の決定的な欠如です。

隠蔽工作: 事件後の湯温設定のダイヤル操作は、自身の過失や不正行為を隠蔽しようとするものであり、福祉専門職としての信頼を根底から裏切る行為です。

過失の軽視（容疑否認）: 「けがを負わせてやろうといった気持ちはなかった」との供述は、意図はなかったにせよ、その行為が利用者様の命を危険に晒し、結果的に死に至らしめたという重大な結果責任に対する認識の甘さ、または自己保身の表れと見受けられます。

⚙️ 【設備・体制の問題】最後の砦の機能不全
設備の安全対策の無力化: 水温ストッパーという物理的な安全対策が、容易に解除できる仕様だったこと、そしてその解除が行われた際の二重チェック体制が機能しなかった可能性があります。

単独介助のリスク: 要介護4で半身まひのある利用者様に対し、スポットワーカーが単独で入浴介助を担当していた体制そのものに、大きなリスクが潜んでいたと考えられます。

3. 今後の対策と提言
私たちは、この事件を単なる一職員の過失や犯罪として終わらせてはなりません。福祉業界全体の構造的な課題として捉え、再発防止に向けた具体的な対策を講じる必要があります。

1. スポットワーク利用の徹底見直しと安全確保
業務の限定: スポットワーカーに任せる業務を、リスクの低い補助的業務に限定すべきです。入浴介助など生命に直結する専門性の高い介助は、正規職員または十分なOJTを受けた職員が担当する体制を原則とします。

最低限の導入研修の義務化: スポットワーカーであっても、利用者様のADL（日常生活動作）やリスク、緊急時の対応、そして特に重要な安全管理規定についての導入研修（eラーニング含む）を義務付け、理解度テストの実施も検討すべきです。

ダブルチェックの徹底: 危険が伴う介助（例：移乗、食事、入浴の湯温確認）には、雇用形態に関わらず必ずダブルチェックを組み込む業務フローを構築します。

2. 専門職としての倫理・人権意識の再構築
継続的な倫理研修の実施: 「命を預かる」ことの重さ、利用者様の尊厳と人権に関する研修を、全職員（常勤・非常勤問わず）に対し定期的に、かつ実践的な形式で実施します。

事故報告と隠蔽防止の文化: 職員が過失や間違いを正直に報告しやすい、非難ではない改善を目的とした組織文化を醸成します。「ばれるとまずい」という発想が生まれる前に、報告・相談できる体制が必要です。

3. 安全設備の強化と業務フローの改善
給湯設備の改修: 容易にストッパーが解除できない、あるいは解除した場合はアラームが鳴るなど、物理的な安全性を高める設備の導入を検討します。

手順書の見直し: 介助手順書に「湯温の確認は利用者の皮膚で最終チェックを行う」など、具体的な安全行動を盛り込み、その遵守状況を定期的にチェックします。

4. 私たちが目指すべき「福祉のあり方」
今回の事件は、「福祉とは何か」という根本的な問いを私たちに突きつけます。

福祉の現場は、単なる労働の場ではなく、「弱い立場にある人の生命と生活の質を守り、支える」という高い公共性と倫理性を伴うプロフェッショナルな現場です。

💡 「命を預かる仕事」の価値向上と人材育成
過酷な労働環境、低い賃金、人手不足といった構造的な問題は、福祉の専門職としての「質」の担保を難しくしています。質の高いケアを提供できる人材を確保し、定着させるためには、

専門職としての待遇改善（処遇改善）

継続的で質の高い研修機会の提供

職員の精神的な負担を軽減するサポート体制
が不可欠です。

利用者様の安全は、知識、技術、そして何よりも高い倫理観によってのみ守られます。私たち一人ひとりが、自身の介助行為が利用者様の「命」に直結することを深く自覚し、プロフェッショナルとしての責任と誇りを持って現場に立つことが、再発防止の最大の「ストッパー」となります。

アイズルームは今後も福祉の現場で起きる問題を社会問題として捉え、皆様と共に解決していきたいと思います。